Да си измислиш пациент, или как здравеопазването не научи COVID уроците
Какво се случва с българското опазване на здравето? Здравната система в България, както и в целия свят, е подложена на много тежък стрес тест, наименуван Ковид 19. Във водещите медицински списания се появиха разбори какви поучения би трябвало да си извадим и какво би трябвало да се промени в здравните системи, с цел да избегнем кошмарните картини на претъпкани лечебни заведения и дефицит на инсталация и личен състав. Много наши сътрудници заплатиха със здравето и живота си поради слабостите на системата. Накратко изводите са, че би трябвало да се подсилят системите на публичното опазване на здравето и вложението в квалифициран медицински личен състав.
Но тези уроци не стигнаха до нас. Вместо да се ускори здравното начало в ръководството на лечебните заведения, ние още веднъж даваме приоритет на финансовите индикатори, а не на качеството на грижите. Продължаваме да бъдем пленници на модела възнаграждение против услуга (fee for service). Заплаща се за това какво количество процедури са направени като обща численост, а не за това каква е действителната нужда от тях, какво е тяхното качество и каква е тежестта на общото положение на пациента. Въобще не се регистрира какъв брой време прекарва лекарят с пациента и неговата фамилия, с цел да изясни за какво и по какъв начин ще се направи дадена процедура. Така нареченото взаимно решение при определянето на поведението (share decision making) е процедура, немислима за нашите условия.
Много по-лесно е да отчетеш броя на процедурите, в сравнение с тяхната комплексност. Проблемът е, че до момента в който в международен мащаб се търсят разновидности за излизане от този капан, у нас се натъкваме на упорита опозиция да въведем коректив на размера. Плахите опити за въвеждане на модели като диагностично свързани групи се сблъскаха със стена. Много рядко се приказва с графики, цифри и таблици за това какво ще е отражението върху бюджета на НЗОК, в случай че продължаваме да усилваме броя на хоспитализациите, а в това време няма усъвършенстване в здравните индикатори на нацията. За модерните модели като опазване на здравето, основано на резултата от вложените средства ( value based healthcare), обвързано плащане (bundle payment) и така нататък липсва и експертиза, и воля най-малко за тяхното разискване. Искам да бъда пределно явен - положителната медицина не е в спор с положителните финасови резултати. Напротив - единственият вид да имаме добра възвращаемост на вложените за опазване на здравето средства е да имаме добра медицина.
Опитите за ограничение на ненужните хоспитализации се свеждат най-много до
унижаващи лекарите и пациентите административни ограничения,
като наложителен най-малък престой, пръстови отпечатъци, чекирания, бюрократични и времеконсумиращи инспекции от НЗОК , които по никакъв метод не оказват помощ за възстановяване качеството на грижите и удовлетвореността на пациентите. Мантрата, че парите следват пациента, в български условия докара до това да си измисляме пациенти, в случай че не доближаваме нужната численост. Аналогичният принцип в образованието „ парите следват ученика “ докара до появяването на 40- годишни първокласници. Очевидно казусът е систематичен за българското общество, а не частен за системата на опазването на здравето.
С течение на годините философията да са водещи финансовите резултати докара до
замяна на базови полезности в здравеопазването
Постепенно понятието и признанието “главен доктор ” изчезна от нашите лечебни заведения. В договорите за ръководство на лечебните заведения преобладаващи, в случай че не и единствени критерии станаха финансовите индикатори, а не медицината. Усещането е, че последователно се прави замяна на предмета на главната функционалност на лечебните заведения, а точно да бъдат амбулатория и школа за младите лекари, а не строителна площадка да вземем за пример. Като за капак в последните месеци бяха извършени състезания за управленията на държавните лечебни заведения по Закона за обществените предприятия. Добрата концепция бордовете на лечебните заведения да бъдат избирани с конкурс беше опорочена от това в управленията да влязат всеобщо адвокати и икономисти, непознати на опазването на здравето, без действителни условия за ценз, отговарящи на нужните морални и професионални полезности. И всичко това беше обяснено с нуждата от повече бистрота, необходима за влизане в еврозоната. Ако крайният резултат е този, по-добре да се върнем в зоната на преводната рубла. В същото време НЗОК, която ръководи публичен запас от 4.5 милиарда лв. годишно, се ръководи обичайно от лекари, а не от икономисти. Меко казано, обстановката е неуместна.
Постепенното елиминиране на здравното съсловие от управленията на лечебните заведения може да има рискови дълготрайни последствия. Навлизането на новите технологии, основани на достиженията на дигитализацията, биотехнологиите, генетиката и тъй наречените в медицината изискват визионерство, водачество, експертиза, дълготрайно обмисляне и подготовка на фрагменти. Нищо от това сега не се предизвиква от модела на ръководство на българските лечебни заведения. Това, което се предизвиква и минава за добър «мениджмънт», е да се разкриват звена по т.нар. печеливши пътеки и да се закриват такива, които са губещи. Затова в COVID кризата останахме без инфекциозни отделения и пулмолози, анестезиолози, вирусолози и т.н . В разгара на рецесията предишното лято в Добрич две колежки със компетентност гастроентерология се грижеха самоотвержено за пациенти с тежка вирусна пневмония и дихателна непълнота. Страшно доста липсват широкопрофилни лекари, като интернисти, общи педиатри, интензивисти. И всичко това се случи в последните 20 години. По прозаичната причина, че с тези специалности е неизгодно да сключиш контракт с НЗОК. Това обрича здравната система да обслужва
всевъзможни други ползи, единствено не и действителните потребности на обществото
Коронавирус рецесията разкри и различен огромен неуспех на здравната система у нас - неналичието на съответна подготовка и мотивация на медицинския личен състав. Преди време министърът на опазването на здравето на Англия Мат Хенкок декларира упоритостта си да направи Националната здравна служба най-привлекателното място за работа в света. Финансовите тласъци, несъмнено, са значими, само че в случай че хората не изпитват удовлетворение от работата си, мъчно ще дадат всичко от себе си. Особено в този момент, когато професионалното прегряване стана зараза и доста хора напуснаха специалността. Перманентните административни разтърсвания, изменящите се правила и неизясненост в ръководството на лечебните заведения у нас единствено демотивират личния състав.
Стимулиращата работна среда в нашите лечебни заведения, насърчаваща професионалното и човешко израстване, в никакъв случай не е била действителен критерий за оценката на ръководители на клиники и болници и регламентирана цел на ръководството. Крайно време е да се разбере, че стабилно развиване и постоянна принадена стойност се основават с инвестиция в сиво вещество, а не с раздути обороти. Без ясно и мощно водачество на здравното съсловие този развой мъчно ще се случи и гилдията би трябвало да разбере своята задача и да поеме своята отговорност. Професионалното израстване във всяка специалност изисква подобаваща среда, само че евентуално за лекарската специалност това е най-изявено. Няма по какъв начин да станеш добър доктор, в случай че нямаш положителни учители. И тук не става въпрос единствено за медицинските знания, а най-много за моралните полезности и стандарти на професията. Това може би е главен проблем на българското опазване на здравето и неговото подценяване обрича на неуспех всевъзможен опит за смислена промяна на системата. Трудно е да бъдеш добър доктор в слаба клиника, добра клиника в слаба болница и добра болница в една нестабилна система.
Без съчувствие, отдаденост и емпатия трудно може да се реализира главното - пациентът и неговите близки да получат облекчение от контакта си със системата, без значение каква е диагнозата и прогнозата.
----------
Авторът е член-кореспондент на Българска академия на науките и ръководител на Дружеството на кардиолозите в България. Заглавието е на редакцията.
Но тези уроци не стигнаха до нас. Вместо да се ускори здравното начало в ръководството на лечебните заведения, ние още веднъж даваме приоритет на финансовите индикатори, а не на качеството на грижите. Продължаваме да бъдем пленници на модела възнаграждение против услуга (fee for service). Заплаща се за това какво количество процедури са направени като обща численост, а не за това каква е действителната нужда от тях, какво е тяхното качество и каква е тежестта на общото положение на пациента. Въобще не се регистрира какъв брой време прекарва лекарят с пациента и неговата фамилия, с цел да изясни за какво и по какъв начин ще се направи дадена процедура. Така нареченото взаимно решение при определянето на поведението (share decision making) е процедура, немислима за нашите условия.
Много по-лесно е да отчетеш броя на процедурите, в сравнение с тяхната комплексност. Проблемът е, че до момента в който в международен мащаб се търсят разновидности за излизане от този капан, у нас се натъкваме на упорита опозиция да въведем коректив на размера. Плахите опити за въвеждане на модели като диагностично свързани групи се сблъскаха със стена. Много рядко се приказва с графики, цифри и таблици за това какво ще е отражението върху бюджета на НЗОК, в случай че продължаваме да усилваме броя на хоспитализациите, а в това време няма усъвършенстване в здравните индикатори на нацията. За модерните модели като опазване на здравето, основано на резултата от вложените средства ( value based healthcare), обвързано плащане (bundle payment) и така нататък липсва и експертиза, и воля най-малко за тяхното разискване. Искам да бъда пределно явен - положителната медицина не е в спор с положителните финасови резултати. Напротив - единственият вид да имаме добра възвращаемост на вложените за опазване на здравето средства е да имаме добра медицина.
Опитите за ограничение на ненужните хоспитализации се свеждат най-много до
унижаващи лекарите и пациентите административни ограничения,
като наложителен най-малък престой, пръстови отпечатъци, чекирания, бюрократични и времеконсумиращи инспекции от НЗОК , които по никакъв метод не оказват помощ за възстановяване качеството на грижите и удовлетвореността на пациентите. Мантрата, че парите следват пациента, в български условия докара до това да си измисляме пациенти, в случай че не доближаваме нужната численост. Аналогичният принцип в образованието „ парите следват ученика “ докара до появяването на 40- годишни първокласници. Очевидно казусът е систематичен за българското общество, а не частен за системата на опазването на здравето.
С течение на годините философията да са водещи финансовите резултати докара до
замяна на базови полезности в здравеопазването
Постепенно понятието и признанието “главен доктор ” изчезна от нашите лечебни заведения. В договорите за ръководство на лечебните заведения преобладаващи, в случай че не и единствени критерии станаха финансовите индикатори, а не медицината. Усещането е, че последователно се прави замяна на предмета на главната функционалност на лечебните заведения, а точно да бъдат амбулатория и школа за младите лекари, а не строителна площадка да вземем за пример. Като за капак в последните месеци бяха извършени състезания за управленията на държавните лечебни заведения по Закона за обществените предприятия. Добрата концепция бордовете на лечебните заведения да бъдат избирани с конкурс беше опорочена от това в управленията да влязат всеобщо адвокати и икономисти, непознати на опазването на здравето, без действителни условия за ценз, отговарящи на нужните морални и професионални полезности. И всичко това беше обяснено с нуждата от повече бистрота, необходима за влизане в еврозоната. Ако крайният резултат е този, по-добре да се върнем в зоната на преводната рубла. В същото време НЗОК, която ръководи публичен запас от 4.5 милиарда лв. годишно, се ръководи обичайно от лекари, а не от икономисти. Меко казано, обстановката е неуместна.
Постепенното елиминиране на здравното съсловие от управленията на лечебните заведения може да има рискови дълготрайни последствия. Навлизането на новите технологии, основани на достиженията на дигитализацията, биотехнологиите, генетиката и тъй наречените в медицината изискват визионерство, водачество, експертиза, дълготрайно обмисляне и подготовка на фрагменти. Нищо от това сега не се предизвиква от модела на ръководство на българските лечебни заведения. Това, което се предизвиква и минава за добър «мениджмънт», е да се разкриват звена по т.нар. печеливши пътеки и да се закриват такива, които са губещи. Затова в COVID кризата останахме без инфекциозни отделения и пулмолози, анестезиолози, вирусолози и т.н . В разгара на рецесията предишното лято в Добрич две колежки със компетентност гастроентерология се грижеха самоотвержено за пациенти с тежка вирусна пневмония и дихателна непълнота. Страшно доста липсват широкопрофилни лекари, като интернисти, общи педиатри, интензивисти. И всичко това се случи в последните 20 години. По прозаичната причина, че с тези специалности е неизгодно да сключиш контракт с НЗОК. Това обрича здравната система да обслужва
всевъзможни други ползи, единствено не и действителните потребности на обществото
Коронавирус рецесията разкри и различен огромен неуспех на здравната система у нас - неналичието на съответна подготовка и мотивация на медицинския личен състав. Преди време министърът на опазването на здравето на Англия Мат Хенкок декларира упоритостта си да направи Националната здравна служба най-привлекателното място за работа в света. Финансовите тласъци, несъмнено, са значими, само че в случай че хората не изпитват удовлетворение от работата си, мъчно ще дадат всичко от себе си. Особено в този момент, когато професионалното прегряване стана зараза и доста хора напуснаха специалността. Перманентните административни разтърсвания, изменящите се правила и неизясненост в ръководството на лечебните заведения у нас единствено демотивират личния състав.
Стимулиращата работна среда в нашите лечебни заведения, насърчаваща професионалното и човешко израстване, в никакъв случай не е била действителен критерий за оценката на ръководители на клиники и болници и регламентирана цел на ръководството. Крайно време е да се разбере, че стабилно развиване и постоянна принадена стойност се основават с инвестиция в сиво вещество, а не с раздути обороти. Без ясно и мощно водачество на здравното съсловие този развой мъчно ще се случи и гилдията би трябвало да разбере своята задача и да поеме своята отговорност. Професионалното израстване във всяка специалност изисква подобаваща среда, само че евентуално за лекарската специалност това е най-изявено. Няма по какъв начин да станеш добър доктор, в случай че нямаш положителни учители. И тук не става въпрос единствено за медицинските знания, а най-много за моралните полезности и стандарти на професията. Това може би е главен проблем на българското опазване на здравето и неговото подценяване обрича на неуспех всевъзможен опит за смислена промяна на системата. Трудно е да бъдеш добър доктор в слаба клиника, добра клиника в слаба болница и добра болница в една нестабилна система.
Без съчувствие, отдаденост и емпатия трудно може да се реализира главното - пациентът и неговите близки да получат облекчение от контакта си със системата, без значение каква е диагнозата и прогнозата.
----------
Авторът е член-кореспондент на Българска академия на науките и ръководител на Дружеството на кардиолозите в България. Заглавието е на редакцията.
Източник: segabg.com
КОМЕНТАРИ